La déclaration d'admission

La déclaration d’admission est un formulaire intitulé « Choix de chambre & Conditions financières » qui reprend les informations financières relatives à votre hospitalisation. Elle vous permet d’identifier les différents éléments qui auront un impact sur la facture finale. Par exemple, les suppléments de chambre particulière et autres prestations médicales sont clairement annoncés. Attention, la déclaration d’admission n’est pas un devis. En effet, elle ne permet pas d’estimer le montant exact qui vous sera facturé parce que certains frais ne sont pas prévisibles. Ainsi, il est difficile de connaître à l’avance l’importance de certains frais médicaux, notamment les dépenses liées à des complications, mais aussi de certains frais non-médicaux. Lisez aussi l'article parent accompagnant.

• Une déclaration en deux exemplaires

• Vous n’êtes pas Belge ?

• Conditions financières

• Votre choix

• Plus d’informations ?

Une déclaration en deux exemplaires

Lors de votre arrivée à l’hôpital, vous devrez remplir une déclaration d’admission en deux exemplaires : un pour l’hôpital et un pour vous. Conservez bien ce document, il pourra vous être utile en cas de contestation de la facture. Si vous êtes admis à l’hôpital en urgence, le document pourra être signé par vous-même ultérieurement quand votre état de santé le permettra. Si vous n’avez pas de mutuelle, contactez le service d'admission de l’hôpital afin de prendre connaissance préalablement des conditions administratives et financières d'admission.

Vous n’êtes pas Belge ?

Si vous êtes ressortissant d'un des 27 pays de l'Union européenne, vous devez être en possession de la "carte européenne d'assurance maladie" qui remplace définitivement le formulaire E 111 et les autres formulaires utilisés jusqu'à présent dans le cadre de séjours temporaires en Europe.

Cette carte atteste de vos droits à l’assurance maladie et vous permet de bénéficier de la prise en charge des soins, quel que soit le motif de votre déplacement (week-end, vacances, études, stages, détachement professionnel) et sous réserve de respecter les formalités en vigueur en Belgique. Chaque personne de la famille doit avoir sa propre carte, y compris les enfants de moins de 16 ans. Elle est valable un an et est gratuite.

Si vous n’êtes pas ressortissant d'un des 27 pays de l'Union européenne, contactez le service d'admission de l’hôpital afin de prendre connaissance préalablement des conditions administratives et financières d'admission.

Conditions financières

Les conditions financières sont présentées par catégories :

Frais de séjour

Les montants suivants sont facturés par journée d’hospitalisation :

Une intervention personnelle légale vous sera réclamée (sauf en cas d’hospitalisation de jour).  Elle varie en fonction de votre qualité mutualiste (BIM, OMNIO ou bénéficiaire ordinaire) et de la durée de votre hospitalisation.

L’hôpital réclame aussi un supplément de chambre. Ce supplément varie selon le type de chambre :

• Commune : pas de supplément.

• A deux lits : plus de supplément deuis le 1/01/2010

• Particulière : l’hôpital facture un supplément pour lequel aucun maximum légal n’est fixé et qui varie selon le niveau de confort.

Un forfait médicaments journalier de 0.62 € pour les médicaments remboursés par l’assurance maladie vous sera aussi réclamé même si vous ne consommez pas ces médicaments pendant votre hospitalisation. Le montant forfaitaire en hôpital psychiatrique est de 0,80 € par jour.

Lien vers page comparative des choix de chambre sur le site Mutsoc La part personnelle

Ce montant a été légalement déterminé et varie au fur et à mesure de votre statut et de la durée de l'hospitalisation.

Montants en € par jour (montants actualisés au 01/01/12)

	Le premier jour d'hospitalisation	du 2e au 90e jour	À partir du 91e jour
Assurés ordinaires	41,98	14,71	14,71
Assurés ordinaires avec personnes à charge	41,98	14,71	5,23
Assurés BIM et leurs personnes à charges	5,23	5,23	5,23
Descendants et chômeurs complets indemnisés depuis au moins 1 an et leurs personnes à charge	32,50	5,23	5,23

Lien vers page coût de l'hôpital sur le site Mutsoc

Frais pharmaceutiques

Médicaments non remboursés ou partiellement remboursés par l’assurance maladie comme les antidouleurs communs ou les somnifères. 

Ces derniers seront complètement ou partiellement à votre charge. Sauf si vous êtes hospitalisé en hôpital psychiatrique.

Les implants et les prothèses sont partiellement ou totalement à votre charge.

Avant votre opération, renseignez-vous auprès de votre chirurgien pour connaître le prix approximatif du montant à votre charge.

Honoraires

Pour les prestations médicales : actes techniques, biologie clinique ou imagerie médicale, l’hôpital réclame des honoraires forfaitaires par admission que ceux-ci soient réalisés ou non. Les bénéficiaires de l’intervention majorée (BIM ou OMNIO) ont droit à un tarif réduit.

Pour toutes les autres prestations médicales, une intervention personnelle légale ou « ticket modérateur » qui varie en fonction de votre qualité mutualiste, vous sera réclamée.  De plus, des suppléments sur ces mêmes prestations médicales, selon le type de tarif et de chambre, peuvent être facturés.

	Assurés ordinaires	Bénéficiaires de l’Intervention Majorée (BIM OMNIO)	Descendants et chômeurs depuis au moins 1 an (et leurs personnes à charge)
Honoraires forfaitaires  de biologie clinique	7, 44 €	-	7,44€
Honoraire forfaitaires imagerie médicale	6, 20 €	1,98 €	6,20 €
Intervention personnelle pour les prestations techniques	16, 40 €	-	16,40 €

Autre fournitures et frais divers

Les autres fournitures (sang, plasma sanguin, lait maternel, bandes plâtrées…) sont prises en charge par l’assurance obligatoire.

Les frais divers sont des biens et services non médicaux : téléphone, boissons, télévision, frigo… Totalement à votre charge, uniquement si vous les avez explicitement demandés.

Votre choix

Il vous sera ensuite demandé le type de tarif choisi : le tarif de l’engagement (le tarif INAMI) ou le tarif selon le statut des médecins, puis le choix de chambre : chambre commune, à deux lits, ou particulière.

Si vous optez pour le tarif de l’engagement (tarif INAMI), ce choix vous garantit qu’aucun supplément d’honoraires ne vous sera réclamé sur les prestations médicales. Cependant, cette formule vous limite parfois dans le choix des médecins, de plus, la chambre particulière n’est pas accessible.

Si vous optez pour le tarif selon le statut des médecins (conventionnés ou non) :
des suppléments d’honoraires sur les prestations médicales, en fonction du statut du médecin et du type de chambre, vous seront facturés.

Quel que soit votre choix de tarif et de chambre :

L’hôpital doit tenir à votre disposition une liste de médecins conventionnés et non-conventionnés.

Pour une admission « classique » dans un hôpital général, un acompte sera généralement demandé lors de l’admission et par période de 7 jours.

	Chambre commune	Chambre à 2 lits	Chambre particulière
Tarif de  l’engagement	Pas supplément d’honoraires	Pas de supplément d’honoraires	Non accessible au tarif de l’engagement
	Pas de supplément de chambre	Pas de supplément de chambre
Tarif selon le statut des  médecins	Supplément d’honoraires pour les médecins non-conventionnés*	Suppléments d’honoraires pour les médecins non-conventionnés*	Suppléments d’honoraires pour les médecins conventionnés et non-conventionnés*
	Pas de supplément de chambre	Supplément de chambre	Supplément de chambre

* les suppléments d'honoraires peuvent être demandés si le réglement général de l'hôpital contient une clause relative aux honoraires maximum , excepté (1) lorsque l'état de santé du patient ou les conditions techniques d'examen, de traitement ou de surveillance requièrent le séjour du malade en chambre individuelle ; (2) lorsque les nécessités du service ou l'indisponibilité de lits, soit en chambre commune, soit en chambre à deux lits, entraînent le séjour soit dans une chambre à deux lits, soit dans une chambre individuelle ; (3) lorsque l'admission a lieu dans une unité de soins intensifs ou de soins urgents indépendamment de la volonté du patient et pour la durée de son séjour dans cette unité et(4) lorsque l'admission concerne un enfant accompagné d'un parent.

Plus d’informations ?

Parlez-en à votre conseiller mutualiste (accès à liste mutualités avec numéros sièges centraux) ou à l’accueil de l’hôpital.

Site de l'INAMI : page de contact mutualités